Patienten-Registrierung

Liebe Patientin, lieber Patient,

vielen Dank für Ihren Registrierungswunsch für eine Corona-Impfung in unserer Praxis.

Als erstes: wichtige Informationen

Sollten Sie bereits geimpft worden sein, teilen Sie uns bitte Impfstoff und Datum mit.

Sollten Sie an COVID19 erkrankt gewesen sein/ sein, benötigen wir diese Information für das weitere Vorgehen mit Angabe des Zeitraums.

Für die Impfung benötigen Sie ein Impfbuch.

Welche Informationen sind jetzt für Sie wichtig?

Bitte beachten Sie dringend die in dieser E-Mail angefügten Anhänge und die nachfolgenden Links. Damit können Sie sich selbst vor der Impfung informieren.

Zusammen gegen Corona

Fragen und Antworten zur Corona-Impfung vom Robert Koch-Institut (RKI)

Faktenbox zur mRNA-Schutzimpfung vom Harding-Zentrum

mRNA-Schutzimpfung für ältere Menschen vom Harding-Zentrum

Falls Sie auf einem anderen Wege zwischenzeitlich geimpft werden/ wurden, geben Sie uns bitte Bescheid, ein anderer nachrückender Impfling dankt es Ihnen.

Ihre Praxis BAG Dr. med. Schaible und Dr. med. Strobel

Corona-Registrierung

Sie sind bereits registriert?
Hier gehts zum Login

Bitte wählen Sie Ihre benötige Impfung

KomplettImpfung (Erst- und Zweitimpfung)

Abschlussimpfung (Zweitimpfung, Impfung nach Corona-Erkrankung)

Boosterimpfung (Dritt-/Viertimpfung, Auffrischimpfung nach Johnson & Johnson)

Geschlecht

Vorname

Name

Geburtstag

E-Mail

E-Mail wiederholen

Telefonnummer, über die wir Sie erreichen können

Fax

Strasse / Nr.

PLZ

Ort

Hausarzt

Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Versichertenart

eGK/Versichertennummer

Sie finden die Informationen auf Ihrer Versichertenkarte

Besteht eine Schwangerschaft?

In welcher Schwangerschaftswoche sind sie?

Corona Infektionen

Bisherige Impfungen

Sie sind bereits geimpft? Bitte geben Sie hier die bestehende(n) Impfung(en) an.

Bemerkung

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten

In die Verarbeitung meiner Daten und der Daten des Patienten im Rahmen der Registrierung über ImpfTerminManagement.de und der weiteren Verwaltung eines Impfterminangebots willige ich ein.

Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.

Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.

Datenschutzerklärung anzeigen

Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Praxis Dres. med. Schaible/ Strobel
Breslauer Str. 8
73550 Waldstetten

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (07171) 42725
Fax: (07171) 998090
E-Mail: admin@schaible-strobel.de