Registrierung

Sie können eine andere Person (Patient) registrieren, sofern Sie deren erziehungsberechtigte Person oder gesetzlicher Vertreter sind. Machen Sie bitte hier die Angaben zu dem Patienten, der geimpft werden soll:


Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Sie finden die Informationen auf Ihrer Versichertenkarte



Sie sind bereits geimpft? Bitte geben Sie hier die bestehende(n) Impfung(en) an.


Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten

Bitte machen Sie folgende Angaben zu Ihrer Person:



Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


Datenschutzerklärung anzeigen

Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Praxis Dres. med. Schaible/ Strobel
Breslauer Str. 8
73550 Waldstetten

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (07171) 42725
Fax: (07171) 998090
E-Mail: admin@schaible-strobel.de
Cookie Einstellungen