Liebe Patient*innen,

mit dem untenstehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis registrieren. Aus organisatorischen Gründen können wir Ihnen nicht sofort einen Impftermin geben.

  • Sie verwenden das untenstehende Formular, um sich in unserer Praxis für eine Corona-Impfung zu registrieren.
  • Während des Registrierungsprozesses, wird Ihre E-Mail-Adresse überprüft.

Bitte teilen Sie uns bei der Registierung mit, falls Sie nur einen Termin brauchen, da Sie:

  • eine 2., bzw. 3. Impfung benötigen, dann bitte auf das blaue Feld klicken oder
  • schon eine Infektion mit Covid-19 hatten. In diesem Fall benötigen wie den Zeitpunkt und Sie als Nachweis einen PCR-Test.

Vielen Dank.

Ihre Praxis Drs. Stöckmann

Hinweis:

Wenn Sie bereits jetzt zu einer Priorisierungsgruppe gehören, die in den zentralen Impfzentren geimpft werden dürfen, können Sie auch dort direkt einen Termin vereinbaren. Weitere Informationen dazu finden Sie hier: https://www.116117.de/de/corona-impfung.php

Registrierung

Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten


Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


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Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Praxis Drs. Stöckmann
Rosensteinstr. 19
70806 Kornwestheim

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (07154) 3075
global.fax: (07154) 182157
E-Mail: info@praxis-stoeckmann.de
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